Content of review 1, reviewed on December 11, 2018

Российские федеральные клинические рекомендации "Миопия": критический анализ некоторых аспектов рекомендаций

Работа над рукописью: 21.02.2018 - 21.05.2018 Рукопись поступила в редакцию журнала "Вестник офтальмологии" 21.05.2018. Принята редакцией к рассмотрению и на рецензирование 04.07.2018. Принято решение о принятии статьи к печати 04.09.2018. Решение о принятии к печати отозвано 03.11.2018. Принято решение об отклонении статьи 10.12.2018.

А.Е. Вурдафт (1), А.А. Суетов (2), Т.Л. Галанкин (3)

(1) ООО "Алс Мед", пр. Ветеранов, 122, Санкт-Петербург, 198205, Российская Федерация; (2) НИИЦ МБЗ ФГБУ "Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины" МО РФ, ул. Лесопарковая, 4, Санкт-Петербург, 195043, Российская Федерация; (3) ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” МЗ РФ, 197022, Российская Федерация, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8

Резюме.

Цель - оценка корректности назначенных уровней достоверности доказательств (УДД) и убедительности рекомендаций (УУР) для самых весомых рекомендаций из федеральных клинических рекомендаций (ФКР) "Миопия" 2017 года (ООО "Ассоциация врачей-офтальмологов") и анализ соответствия рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ по созданию клинических рекомендаций. Материалы и методы. В ФКР "Миопия" (2017) проанализированы рекомендации с высшими УДД и УУР (IA-А) на предмет соответствия таковым, изучены рекомендации по назначению лекарственных препаратов и применению лечебных методик на предмет соответствия ФКР "Миопия" "Методическим рекомендациям по разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи” Министерства Здравоохранения РФ. Результаты. Из 26 рекомендаций с обозначенным авторами документа высшими УДД и УУР (IA-A) 6 рекомендаций имеют уровни IV-D, 3 рекомендации - уровни III-C, 16 рекомендаций имеют уровни IIA-B, и только одна рекомендация формально может быть отнесена к уровням IB-A. Ни одной рекомендации, соответствующей уровням IA-A, не выявлено. В документе присутствуют многократные упоминания конкретных торговых марок и рекомендации "офф-лейбл" способов применения лекарственных препаратов. Заключение. ФКР "Миопия" включают в себя рекомендации c несоответствующими уровнями достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. В совокупности с упоминаемыми "офф-лейбл" схемами лечения и коммерческими названиями препаратов, ФКР не соответствуют в полной мере методическим рекомендациям по разработке клинических рекомендаций Министерства Здравоохранения РФ.

Ключевые слова: прогрессирующая близорукость, привычно-избыточное напряжение аккомодации, клинические протоколы по миопии, послепубликационная рецензия, дети.

Внимание! В июле 2018 и в ноябре 2019 гг. Ассоциация Врачей-офтальмологов отредактировала текст рекомендаций. Так или иначе, из текста исчезли упоминание торговых марок, количество рекомендаций с наивысшими уровнями доказательности уменьшилось с 26 до 6, и исчезли некоторые (но не все) спорные рекомендации. К сожалению, авторы вновь отредактировали общепринятую градацию доказательств, введя даже новую пятую категорию для мнений экспертов. Заодно добавив путаницу в первую и вторую категорию доказательств. Можно отметить, что присуждение уровней доказательности стало несколько качественнее. Однако, некоторые категории по прежнему присуждены без должных оснований (см., например, склеропластику и перифокальные очки). И по сей день в клинических рекомендациях (уже 7 лет кряду) игнорируется атропинизация как метод лечения прогрессирующей близорукости.

Russian Federal Clinical Guidelines "Myopia": Critical Analysis of Some Aspects of the Recommendations

A.E. Vurdaft (1), A.A. Suetov (2), Galankin T.L. (3)

(1) Private Clinic "Als Med", pr. Veteranov, 122, Saint Petersburg, 198205, Russian Federation; (2) State Scientific Research Test Institute of Military Medicine, 4, Lesoparkovaya St., Saint-Petersburg, 195043, Russian Federation; (3) Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, L'va Tolstogo str. 6-8, Saint Petersburg, 197022, Russian Federation

ABSTRACT

Purpose: evaluation of appropriateness of grading of category of evicence and strength of recommendation for the strongest statements of Federal clinical guidelines "Myopia" (2017) of All-Russian Association of Ophthalmologists and analysis of compliance of these guidelines with the recommendations of the Ministry of Health of Russian Federation on developing of clinical guidelines. Materials and methods. Strongest statements of Federal clinical guidelines "Myopia" (category of evidence "1A" and strength of recommendation "A") were assessed on the appropriateness of such grades assignment. The body of guidelines was evaluated in accordance with the requirements set by the Ministry of Health of Russian Federation. Results. Out of 26 recommendations with stated highest category of evidence and strenght of recommentation (1A-A) 6 have grades IV-D, 3 recommendations have grades III-C, 16 recommendations have grades IIA-B and only one recommendation may formally be assigned to grades IB-A. None of them was actually 1A-A. The body of the guidelines repeatedly mentions specific medications brand names and off-label methods of treatment. Conclusion. Federal clinical guidelines "Myopia" contains inappropriately graded recommendations. Together with containing off-label medications use and mentioning brand names of medications this makes the guidelines reviewed not fully compliant with the recommendations of the Ministry of Health of Russian Federation on guidelines developing.

Key words: progressive myopia, myopia guidelines, pseudo-myopia, post-publication peer-review, children

Введение

Федеральные клинические рекомендации "Миопия" (далее – ФКР) охватывают диагностику, лечение, реабилитацию и профилактику близорукости (миопии) у детей. ФКР были разработаны общероссийской общественной организацией "Ассоциация врачей-офтальмологов", утверждены на очередном заседании президиума организации 19 декабря 2013 году (РООФ-2013). ФКР опубликованы в электронном виде в 2013 г. и изданы в печати в 2014 [1] и 2016 г. [2] В 2017 г. опубликована обновлённая версия ФКР [3].

Ранее главными внештатными специалистами Министерства Здравоохранения РФ были разработаны "Методические рекомендации по разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи", которыми руководствуются профессиональные организации при разработке клинических протоколов [4]. Правительством Российской Федерации разработан и предложен законопроект "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан" [5]. В соответствии с ним, в Федеральный Закон № 323 внедрено понятие и включены пункты о клинических рекомендациях, а практические врачи фактически обязаны следовать клиническим рекомендациям. Рассмотрение законопроекта на момент подготовки данной статьи находится на завершающем этапе.

Согласно проекту, "Клинические рекомендации – документы, содержащие основанную на доказанном клиническом опыте информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание последовательности действий медицинского работника, схем диагностики и лечения в зависимости от течения заболевания или состояния, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты лечения»". В соответствии с законопроектом, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями.

Согласно указу Президента РФ от 7 мая 2018 г. [6], федеральные клинические рекомендации послужат в ближайшие годы основой для формирования тарифов на оплату медицинской помощи.

Ввиду этих нововведений профессиональным медицинским организациям крайне важно усилить контроль за качеством разработки и обновления клинических рекомендаций.

Цель исследования – оценка корректности назначенных уровней достоверности доказательств (УДД) и убедительности рекомендаций (УУР) для самых весомых рекомендаций из федеральных клинических рекомендаций "Миопия" 2017 года и анализ соответствия ФКР рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ по созданию клинических рекомендаций.

Материалы и методы

Для рекомендаций с высшим уровнем доказательности (IA-А) выполнен поиск источников литературы, на которые ссылаются авторы рекомендаций и в соответствии с которыми проведена их градация. Поиск оригинальных статей, обзоров, тезисов, стендовых докладов проводили в каталогах Российской Национальной Библиотеки, в базах данных MEDLINE, Научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru, в поисковой системе Google глобальной сети Интернет, на веб-сайтах международных конгрессов и путём запроса к администраторам международных конференций. С помощью системы градации доказательств, использованной в ФКР, и на основании методологии исследований в первоисточниках оценивали фактические УДД и УУР рассматриваемых тезисов рекомендаций.

Дополнительно проанализирована систематичность составления данных клинических рекомендаций, а также соответствие электронной и печатной версии федеральных клинических рекомендаций "Миопия" методическим рекомендациям по структуре и разработке клинических рекомендаций Минздрава РФ.

Результаты

При дальнейшем ознакомлении с материалами данного анализа читателям рекомендуется обращаться к оригиналу ФКР редакции 2017 г., находящемуся в открытом доступе в глобальной сети Интернет [3]. На момент публикации (11.12.2018) Федеральные клинические рекомендации "Миопия" более не доступны на официальном сайте-рубрикаторе клинрекомендаций Министерства здравоохранения. Копия оригинального документа Федеральных клинических рекомендаций 2017 года, проанализированного в этой работе, доступна для читателя по ссылке (<http://shorturl.at/hPY39).

Уровень достоверности доказательств и уровень убедительности доказательств В ФКР использована система градации УДД и УУР (Таблица 1), источником которой, по всей видимости, является классификация Shekelle и соавт. [7] (Таблица 2). Данная система часто используется при составлении клинических рекомендаций [8], однако авторы ФКР использовали неточную её интерпретацию. В частности, в уровне IА и IB для мета-анализов добавлено слово «крупные», в уровне IIB вместо "квази-экспериментального исследования" указано "экспериментальное исследование" (то есть разные по методологии дизайны исследований), в уровне III вместо "исследование случай-контроль" указано "клинический случай" (несопоставимые категории исследований). Использованная в ФКР система градации нарушает ранжирование доказательств в сравнении с часто употребляемыми международными системами оценки источников доказательств, допуская работы более низкого качества или уровня методологии в более высокие ступени градации [8-10].

Нами были рассмотрены только рекомендации высшего уровня (IA-А), как наиболее важные и критичные для широкой практики и в связи с возможными юридическими последствиями ведения больных в разрез с данными рекомендациями в будущем. Из 62 рекомендаций в ФКР, только 26 рекомендаций представлены как имеющие УУР «А» и УДД «IA» (Таблица 3), то есть должны быть основаны на доказательствах высшей степени и высшей силы - мета-анализе крупных качественных рандомизированных клинических испытаний (РКИ).

Рекомендации, имеющие уровень IА-А согласно ФКР, представлены в Таблице 4. Суммарно, они обосновываются 37 источниками литературы, из которых источник № 50 (здесь и далее - в соответствии со списком источников, приведенных в ФКР) является дубликатом источника № 32, а источники № 52 и № 32 – материалами с конференций, комментирующими источники литературы № 51 и № 19 соответственно. Из оставшихся 34 источников удалось получить для анализа полные тексты 33 источников, а 1 источник (№ 23) оказался недоступен в указанных каталогах и базах данных [3].

Результаты оценки (в соответствии со схемой ранжирования, представленной в Таблице 2) методологии исследований из источников литературы к ФКР для каждой рекомендации приведены в Таблице 4. При этом из 37 источников ни один не является публикацией с результатами мета-анализа, а РКИ представлено только в одной работе (источник № 33). Восемь источников являлись офтальмологическими руководствами (из них для 2 источников номера страниц с доказательствами не приводились). В некоторых случаях, когда методология исследования в источнике не была однозначна, исследованию присуждалась более высокая градация из теоретически возможных двух.

В соответствии с дизайном исследований и методологией в источниках литературы ФКР, без учета оценки качества самих работ, были пересмотрены УДД и УУР для рассматриваемых рекомендаций в соответствии с градацией Shekelle с соавт. (Таблица 4). При этом простые литературные обзоры по уровню доказательности были отнесены в ту же категорию, что и мнения экспертов (в категорию «IV-D») [11, 12].

Суммарно, из 26 рекомендаций с высшими УДД и УУР в документе ФКР фактически (на основании дизайна исследований в соответствующих источниках литературы) 6 рекомендаций имеют УДД-УУР IV-D, 3 рекомендации - уровни III-C, 16 рекомендаций имеют уровни IIA-B, и только одна рекомендация (№ 12 в Таблице 4) формально может быть отнесена к уровням IB-A. Ни одной рекомендации, действительно соответствующей высшим УДД и УУР (IA-A), не выявлено.

Лекарственные препараты и медицинские приборы в ФКР

Клинические рекомендации (будучи по умолчанию беспристрастным обзором лучших практик) не могут продвигать конкретных коммерческих форм лекарственных препаратов и медицинского оборудования того или иного производителя [13]. В печатной [1, 2] и электронной версии ФКР [3] допущены упоминания коммерческих названий целого ряда препаратов (например, неоднократное упоминание препаратов "Ирифрин"®, "Тауфон"®, "Эмоксипин"®, и других) и офтальмологических приборов с торговыми наименованиями (например, "Plus-Optix"®, "Retinomax"® и других), при этом выбор именно этих торговых марок для рекомендации на федеральном уровне в работах не обоснован.

В рассматриваемых ФКР выявлены не отмеченные специальным образом методы лечения и диагностики "офф-лейбл", т.е. вне рамок инструкции по применению. Кроме того, в ФКР не указаны способы правового оформления подобного применения препаратов. Суммарно, в ФКР обнаружены следующие "офф-лейбл" методы лечения (согласно Государственному реестру лекарственных средств - ГРЛС [14]):

1) применение глазных капель атропин в "возрастных дозировках»" для диагностики (препарат по инструкции ГРЛС ЛС-001248 от 03.08.2011 применяется только в виде капель 1% концентрации);

2) применение таурина ("Тауфон"®) в составе функционального лечения миопии (согласно соответствующим источникам литературы) - в виде магнитофореза и инстилляций детям при миопии (препарат по инструкции ЛС-001210 от 12.09.2011 в противопоказаниях содержит детский возраст и не имеет среди показаний к применению миопию);

3) применение ницерголина ("Сермион"®) в составе функционального лечения миопии (согласно соответствующим источникам литературы) – в виде магнитофореза у детей с миопией (препарат по инструкции П N012181/01 от 04.10.2011 и 27.08.2013 в противопоказаниях содержит детский возраст и не имеет среди показаний к применению миопию);

4) применение тропикамида у детей в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии в виде инстилляций курсами (препарат по инструкциям ЛП-004139 от 13.02.2017, ЛСР-009607/09 от 30.11.2009, П N015023/01-2003 от 01.07.2008, ЛСР-000020 от 28.03.2007 и П N014551/01 от 08.08.2008 в показаниях содержит только диагностическое применение и/или лечение воспалительных заболеваний);

5) применение циклопентолата по тем же показаниям в виде инстилляций курсами (препарат по инструкциям ЛП-004322 от 05.06.2017 и П N012918/01 от 19.12.2007 в показаниях содержит только диагностическое применение и лечение воспалительных заболеваний);

6) применение метилэтилпиридинола ("Эмоксипин"®) в комплексном лечении прогрессирующей миопии у детей (препарат по инструкциям ЛС-002151 от 16.11.2011, Р N002186/02 от 08.09.2008 и Р N002264/01-2003 от 25.04.2008 в показаниях содержит лечение осложнений близорукости, но не самой близорукости);

7) применение никотиновой кислоты в комплексном лечении прогрессирующей миопии внутрь курсами (по инструкции ЛС-000981 от 26.03.2010 в показаниях отсутствует миопия);

8) применение препарата сухого депротеинизированного гемодеривата крови телят ("Актовегин"®) в виде внутримышечных инъекций в комплексном лечении прогрессирующей миопии (по инструкции П N014635/02 от 14.03.2008 в показаниях отсутствует миопия);

9) препарат никотиноил гамма-аминомасляная кислота внутрь курсами в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии (по инструкциям Р N000659/01 от 09.04.2012, ЛС-001488 от 08.09.2011 и ЛСР-004428/09 от 04.06.2009 в показаниях отсутствует миопия);

10) препарат полипептиды сетчатки глаз скота ("Ретиналамин"®) в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии курсами в виде инъекций (по инструкции ЛС-000684 от 07.07.2010 и 22.09.2017 в показаниях отсутствует миопия).

Обсуждение

Клинические рекомендации - это систематически разработанные утверждения, призванные помочь практическому врачу и пациенту с решениями по наиболее подходящей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации [8]. При этом качественно разработанные клинические рекомендации содержат корректные указания об УДД и УУР всех включённых в текст рекомендаций [7, 9].

Методические рекомендации Минздрава РФ по разработке клинических рекомендаций были разработаны в 2016 г. [4]. Следует отметить, что в 2017 году рабочая группа ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава РФ также разработало проекты методических рекомендаций по разработке клинических рекомендаций [15]. Данные документы призваны стандартизировать и улучшить качество разработки клинических рекомендаций.

Взятая за основу для ФКР градация УДД и УУР (Shekelle с соавт., 1999) является одним из распространённых вариантов классификации доказательств для клинических рекомендаций [7, 8], в соответствии с которым рекомендации, основанные на доказательствах из мета-анализов РКИ, являются рекомендациями с "высшей" степенью УДД и УУР ("1A-A"), тогда как рекомендации, основанные на мнении экспертов или на сообщениях о случаях или серии случаев, являются рекомендациями с "низшей" степенью УДД и УУР (IV-D).

В целом, типовая пирамида доказательств разбивает их на следующие ступени (от высшей к низшей): мета-анализы > РКИ > когортные исследования > исследования «случай-контроль» > серии случаев / сообщения о случаях [8]. Однако, в настоящее время международно принятой и наиболее употребимой системой оценки доказательств является система GRADE [9, 10]. Интересно отметить, что именно эта система предполагалась к использованию в первоначальном проекте методических рекомендаций Минздрава РФ [16].

Данная работа не подразумевала оценку качества исследований в источниках, на которые ссылаются ФКР, а проведенный пересмотр градаций был основан исключительно на дизайне лучшего из доступных исследований для каждой конкретной рекомендации. В то же время, при проведении реального систематического обзора каждое из рассматриваемых исследований оценивалось бы также на основании его качества и экстраполируемости его результатов. Это, в свою очередь, могло бы дополнительно понизить ступень доказательности в используемой в ФКР системе градаций (но не повысить её) [9].

В некоторых ситуациях, однако, исследования ниже "рангом" могут попасть в более высокую ступень доказательности. Например, проспективные когортные исследования могут оказаться качественнее и выше рангом, чем некоторые РКИ, или качественное исследование «случай-контроль» может оказаться выше когортного исследования в пирамиде доказательств [9, 17]. Кроме того, одиночное высококачественное исследование лечебного вмешательства (например, РКИ) не подразумевает автоматически высокую по доказательности и убедительности градацию для рекомендации по лечению. Градация УДД и УУР рекомендации может быть установлена только после тщательного систематического обзора литературы, и во многих случаях – после обсуждений с экспертами в соответствующей области [18].

Хотя в ФКР указано, что методология каждого из исследований тщательно изучалась, прежде чем рекомендации включались в документ и классифицировались, тем не менее, было выявлено, что ни одна из рекомендаций с УДД-УУР "IA-А" фактически не соответствовала заявленному рангу. При этом разница между обозначенным в ФКР уровнем и фактическим уровнем достигает в 6 рекомендациях пяти ступеней, в 3 рекомендациях - 4 ступени, в 16 рекомендациях - 2 ступени, в 1 рекомендации - 1 ступени; что свидетельствует о том, что методология включаемых в федеральные клинические рекомендации исследований не подвергалась тщательной критической оценке при определении силы рекомендаций.

Кроме того, печатные издания ФКР [1, 2] не содержат ни источников литературы, ни градаций УДД и УУР, поэтому читатель не имеет возможности определить, какие из рекомендаций более доказательны (а следовательно - весомы), а какие менее. Это противоречит методическим рекомендациям Минздрава РФ, в которых указано, что для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации должен указываться "уровень убедительности доказательств целесообразности их применения с учётом оценки качества доказательств и силы рекомендаций", а также не помогает практическому врачу с приоритизацией методов лечения, диагностики и профилактики.

Клинические рекомендации, будучи важнейшим документом для практического врача, должны полно и беспристрастно отражать современное состояние медицинской науки в рассматриваемой области. В идеале они должны представлять собой систематический обзор (при чём проведённый отдельно для каждого из тезисов рекомендаций), вбирающий в себя доказательства, основанные на наиболее качественных исследованиях, систематически избранных из научных баз данных по заранее заданным критериям [19].

В методических рекомендациях Минздрава РФ отмечена необходимость систематического поиска исследований, посвящённых применению тех или иных методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации при составлении или обновлении клинических рекомендаций. Исходя из текста ФКР, при их составлении был выполнен всеобъемлющий поиск информации для составления клинических рекомендаций [3]. Тем не менее, в ФКР нет ни одной рекомендации, ссылающейся на публикации с мета-анализами, посвященными проблеме профилактики и лечения миопии. В то же время, поиск в системе Pubmed и на eLIBRARY.RU позволяет обнаружить по крайней мере 12 систематических обзоров по теме профилактики и лечения прогрессирующей близорукости за 2011-2016 гг., из которых 10 включают в себя мета-анализ. Примечательно, что несколько из этих работ были опубликованы до создания ФКР "Миопия" в 2013 г., среди них - систематический обзор с мета-анализом методов контроля миопии от Cochrane (2011 г.) [20] - международного флагмана доказательной медицины. Ни одна из данных публикаций не была учтена при составлении и обновлении ФКР, несмотря на то, что систематические обзоры и мета-анализы (при правильном выполнении) возглавляют ранг доказательств в системе доказательной медицины. Механизм включения или исключения данных того или иного исследования при составлении ФКР, таким образом, остаётся неясен. Между тем, недостаточное внимание к доказательствам высокого уровня может приводить к задержке внедрения эффективных методов лечения и профилактики. И наоборот, введение в клинические протоколы рекомендаций с низким качеством доказательств может приводить к повальным неоправданным вмешательствам [10]. В этой связи следует отдельно отметить отсутствие какого-либо упоминания методики длительного применения глазных капель атропин для профилактики прогрессирования миопии в ФКР, несмотря на тот факт, что (хоть и имеющий недостатки) метод лидирует по эффективности по данным нескольких систематических обзоров с мета-анализом крупных РКИ [20-26].

В целом, ввиду выявленных методологических недостатков, рассматриваемые ФКР можно отнести к простому (несистематическому) литературному обзору. Такой тип научных работ может быть подвержен влиянию систематических ошибок (предвзятостей) по многим причинам. Например, отсутствие чёткого вопроса, на который должен ответить обзор, избирательное использование баз данных или библиотек, незадокументированные методы поиска научной литературы, отсутствие указания критериев и возможная предвзятость при включении статей в обзор и исключени их из обзора, субъективный отбор информации из включённых исследований, а также потенциальный конфликт интересов составителей простых обзоров [27]. По этим причинам простой литературный обзор не может объективно отвечать на поставленные перед клиническими рекомендациями задачи. В то же время, клинические рекомендации не могут и не должны быть субъективными, так как они оказывают влияние на функционирование системы здравоохранения страны и различные правовые аспекты оказания медицинской помощи. Стоит отметить, что систематические способы разработки клинических рекомендаций уже применяются профессиональными организациями в РФ, например, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов [28].

В разработке ФКР «Миопия» участвовала рабочая группа из 17 специалистов-офтальмологов (из которых 10 представляют одно учреждение), хотя известно, что междисциплинарный подход (например, включение в рабочую группу специалистов по поиску литературы, эпидемиологии и биостатистике, других клинических областей) с привлечением специалистов из разных организаций и даже пациентов способствует формированию более взвешенного и объективного подхода к включению в рекомендации тех или иных методов диагностики, лечения и профилактики [7]. Для координации профессиональных сообществ при создании клинических рекомендаций, для контроля включаемых в рекомендации лекарственных препаратов и способов их применения, а также для стандартизации методологии создания клинических рекомендаций в 2016 г. привлечён Научный совет при Национальной медицинской палате [29].

Согласно методическим рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ, лекарственные препараты следует включать в клинические рекомендации под международным непатентованным наименованиям или в форме анатомо-терапевтическо-химических групп. Наличие коммерческих названий препаратов и медицинских приборов в ФКР противоречит этой рекомендации, при этом ФКР не объясняют выбор именно этих, а не иных наименований.

Рекомендуемые в ФКР методы лечения, не регламентированные инструкциями к препаратам ("офф-лейбл"), также представляют проблему для практикующего врача. В соответствии с информацией от главных специалистов-офтальмологов Минздрава РФ, применение лекарственных препаратов "офф-лейбл" возможно в рамках клинических исследований с разрешения Минздрава РФ (письмо д.м.н., проф., главного внештатного специалиста врача-офтальмолога В.В. Нероева из МНИИ ГБ им. Гельмгольца № 605/2016 от 25.04.2016 А.Е. Вурдафту о применимости латанопроста при закрытоугольной глаукоме, http://shorturl.at/svDRU), либо с обязательным использованием отдельного устного и письменного информированного согласия пациента на применение вне рамок инструкции (письмо д.м.н., проф., главного внештатного детского специалиста врача-офтальмолога Л.А. Катаргиной № 15-1\3023469-5408 от 24.03.2016 А.Е. Вурдафту о практике применения мидриатиков у недоношенных детей, http://shorturl.at/flpXZ).

При этом, практическим врачам не ясно, допускается ли, например, разведение препаратов для уменьшения вероятности побочных эффектов, если это не оговорено инструкцией. Так, в письме д.м.н., проф. Л.А. Катаргиной была отмечена возможность разбавления препаратов (например, тропикамида 0,5% при применении у недоношенных детей). Также допускается разведение атропина "в возрастных дозировках" согласно ФКР. Однако, в другой корреспонденции Минздрав РФ предлагает применять препараты только в строгом соответствии с инструкцией по применению, в частности – согласно её разделам «Режим дозирования и способ введения» (письмо заместителя директора Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств А.Ю. Хубиевой № 20-3/3079405-1420 от 06.09.2016 И.С. Ковалёвой о возможности применения инстилляций атропина в возрастных дозировках, http://shorturl.at/kCMNR). Кроме того, и в ст.37, п.1 и п.4 Федерального закона № 323 указано, что медицинская помощь, если это не клиническое исследование, оказывается на основании стандартов медицинской помощи, которые описывают применение препаратов исключительно в рамках инструкции по применению.

В связи с конфликтующими указаниями со стороны нормативных актов и корреспонденции от представителей Минздрава РФ для практических врачей остается нерешенным вопрос о юридической стороне следования клиническим рекомендациям, включающим в себя применение методов лечения "офф-лейбл".

В совокупности описанные аспекты ставят под сомнение валидность федеральных клинических рекомендаций «Миопия» в редакции 2017 года, а также способны подорвать доверие практикующих врачей-офтальмологов к отечественным федеральным клиническим рекомендациям. Тот факт, что клинические рекомендации просуществовали с 2013 до 2018 года практически в неизменном состоянии несмотря на имеющиеся существенные дефекты, лишь повышает ответственность, с которой профессиональные офтальмологические организации должны подходить к составлению этих руководящих документов.

Таким образом, необходимы переосмысление настоящих ФКР и переработка их систематическим образом по стандартизованным критериям [30], что позволит обеспечить главную функцию клинических рекомендаций – беспристрастную объективную помощь практическому врачу-офтальмологу.

Выводы

Федеральные клинические рекомендации «Миопия» включают в себя рекомендации несоответствующих уровней достоверности доказательств и убедительности. В совокупности с упоминаемыми «офф-лейбл» схемами лечения и коммерческими названиями препаратов, ФКР не соответствуют в полной мере методическим рекомендациям по разработке клинических рекомендаций Министерства Здравоохранения РФ.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Зиганшиной Лилии Евгеньевне (д.м.н., профессору, директору Кокрейн Россия, заведующей кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии ИФМиБ) и Ребровой Ольге Юрьевне (председателю Московского отделения Общества специалистов доказательной медицины, д.м.н., профессору кафедры медицинской кибернетики и информатики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры эндокринологии ЭНЦ, департамента анализа данных и искусственного интеллекта ВШЭ) - за отзывы и предложения по редакции рукописи; врачам-офтальмологам Обрубову Анатолию Сергеевичу (к.м.н., 4-е офтальмологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы), Халеевой Елене Николаевне (Центр микрохирургии глаза “Окулюс” г. Липецк), Ковалёвой Ирине Сергеевне (Областная детская больница г. Волгоград) - за помощь с источниками и корреспонденцией для этой работы.

Источники литературы.

  1. Тарутта Е.П. Федеральные клинические рекомендации "Диагностика и лечение близорукости у детей". Российская педиатрическая офтальмология. 2014; 2:49-62. [Tarutta E.P. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii "Diagnostika i lechenie blizorukosti u detei". Rossiiskaya pediatricheskaya oftal'mologiya. 2014; 2:49-62. (In Russ.).]
  2. Детская офтальмология. Федеральные клинические рекомендации. Под ред. Катаргиной Л.А. М.; 2016. [Detskaya oftal'mologiya. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii. Pod red. Katarginoi L.A. M.; 2016. (In Russ.).]
  3. Клиническая рекомендация:"Миопия" (ID: КР109). 2017. Ссылка активна на 18.05.2018. [Klinicheskaya rekomendatsiya:"Miopiya" (ID: КР109). 2017. Accessed May 18, 2018. (In Russ.).] http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/32На момент публикации (11.12.2018) Федеральные клинические рекомендации "Миопия" более не доступны на официальном сайте-рубрикаторе клинрекомендаций Министерства здравоохранения. Копия оригинального документа Федеральных клинических рекомендаций 2017 года, проанализированного в этой работе, доступна для читателя по ссылкеhttp://shorturl.at/hPY39.
  4. Методические рекомендации по разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Ссылка активна на 11.05.2018. [Metodicheskie rekomendatsii po razrabotke klinicheskikh rekomendatsii (protokolov lecheniya) po voprosam okazaniya meditsinskoi pomoshchi. Accessed May 11, 2018. (In Russ.).] http://avo-portal.ru/doc/fkr/2016-05-16-10-48-32
  5. О внесении изменений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ссылка активна на 12.04.2018. [O vnesenii izmenenii v Federal'nyi zakon ot 21 noyabrya 2011 g. № 323-FZ "Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federatsii". Accessed April 12, 2018. (In Russ.).] http://regulation.gov.ru/projects#npa=47128
  6. Указ Президента РФ №204 от 7 мая 2018 г. «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Ссылка активна на 19.05.2018. [Ukaz Prezidenta RF №204 ot 7 maya 2018 g. «O natsional'nykh tselyakh i strategicheskikh zadachakh razvitiya Rossiiskoi Federatsii na period do 2024 goda». Accessed 19.05.2018. (In Russ.).] http://prezident.org/articles/ukaz-prezidenta-rf-204-ot-7-maja-2018-goda-07-05-2018.html
  7. Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Developing guidelines. BMJ. 1999;318(7183):593-596. https://doi.org/10.1136/bmj.318.7183.593
  8. Harris M, Taylor G, Jackson D. Clinical Evidence Made Easy: The basics of evidence-based medicine. Essex (UK): Scion Publishing Ltd.; 2014
  9. Андреева Н.С., Реброва О.Ю., Зорин Н.А., Авксентьева М.В., Омельяновский В.В. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012; 10(4):10-24. [Sistemy otsenki dostovernosti nauchnykh dokazatel'stv i ubeditel'nosti rekomendatsii: sravnitel'naya kharakteristika i perspektivy unifikatsii. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor. 2012; 10(4):10-24. (In Russ.).]
  10. Guyatt G, Oxman A, Vist G et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-926. https://doi.org/10.1136/bmj.39489.470347.ad
  11. Cook D. Systematic Reviews: Synthesis of Best Evidence for Clinical Decisions. Ann Intern Med. 1997;126(5):376. doi: 10.7326/0003-4819-126-5-199703010-00006
  12. Glover J, Izzo D, Odato K, Wang L. Evidence-Based Practice Research: Levels of Evidence Pyramid, 2006. Accessed May 3, 2018]. https://academicguides.waldenu.edu/healthevidence/evidencepyramid
  13. Как распознавать продвижение лекарств и как к нему относиться. Практическое руководство. Под ред. Mintzes, Mangin, Hayes. Издательство Всемирной Организации Здравоохранения и Международной Программы Действий для Здравоохранения. 2010. Ссылка активна на 19.05.2018. [Understanding and Responding to Pharmaceutical Promotion. A Practical Guide. World Health Organization/Health Action International: Collaborative Project. 2010. Accessed 19.05.2018 (In Russ.).] http://haiweb.org/wp-content/uploads/2015/05/Pharma-Promo-Guide-Russian.pdf
  14. Государственный реестр лекарственных средств. Ссылка активна на 12.04.2018. [Gosudarstvennyi reestr lekarstvennykh sredstv. Accessed 12.04.2018. (In Russ.).] http://grls.rosminzdrav.ru
  15. Проекты методических рекомендаций по разработке и актуализации клинических рекомендаций и методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. Ссылка активна на 18.05.2018. [Proekty metodicheskikh rekomendatsii po razrabotke i aktualizatsii klinicheskikh rekomendatsii i metodicheskikh rekomendatsii po otsenke dostovernosti dokazatel'stv i ubeditel'nosti rekomendatsii. Accessed 18.05.2018. (In Russ.).] https://rosmedex.ru/kr/recom/
  16. Требования к разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (проект от 16.03.2016). [Trebovaniya k razrabotke klinicheskikh rekomendatsii (protokolov lecheniya) po voprosam okazaniya meditsinskoi pomoshchi (proekt ot 16.03.2016). Accessed 18.05.2018. (In Russ.).] http://www.fedlab.ru/upload/medialibrary/65c/_-_-_-_-_-_-_-_-2016.pdf
  17. Murad M, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evidence Based Medicine. 2016;21(4):125-127. https://doi.org/10.1136/ebmed-2016-110401
  18. Petrisor B, Bhandari M. The hierarchy of evidence: Levels and grades of recommendation. Indian J Orthop. 2007;41(1):11. https://doi.org/10.4103/0019-5413.30519
  19. Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Сура М.В., Хачатрян Г.Р., Федяева В.К. Методические рекомендации по оценке сравнительной клинической эффективности и безопасности лекарственного препарата. М.: ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России»; 2016. [Omel'yanovskii V.V., Avksent'eva M.V., Sura M.V., Khachatryan G.R., Fedyaeva V.K. Metodicheskie rekomendatsii po otsenke sravnitel'noi klinicheskoi effektivnosti i bezopasnosti lekarstvennogo preparata. M.: FGBU «TsEKKMP» Minzdrava Rossii»; 2016. (In Russ.).]
  20. Walline J, Lindsley K, Vedula S, Cotter S, Mutti D, Twelker J. Interventions to slow progression of myopia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011. doi:10.1002/14651858.cd004916.pub3
  21. Вержанская Т.Ю. Применение атропина для лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков. Вестник офтальмологии. 2017; 133(3):89-98. [Verzhanskaya T. Atropine use for progressive myopia in children and adolescents. Vestnik oftal'mologii. 2017; 133(3):89-98. (In Russ.).] https://doi.org/10.17116/oftalma2017133389-98
  22. Song Y, Wang H, Wang B, Qi H, Rong Z, Chen H. Atropine in Ameliorating the Progression of Myopia in Children with Mild to Moderate Myopia: A Meta-Analysis of Controlled Clinical Trials. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. 2011;27(4):361-368. https://doi.org/10.1089/jop.2011.0017
  23. Atropine slows myopia progression more in Asian than white children by meta-analysis. Li SM, Wu SS, Kang MT, Liu Y, Jia SM, Li SY, Zhan SY, Liu LR, Li H, Chen W, Yang Z, Sun YY, Wang N, Millodot M. Optom Vis Sci. 2014 Mar;91(3):342-50. https://doi.org/10.1097/OPX.0000000000000178
  24. Use of Atropine for Prevention of Childhood Myopia Progression in Clinical Practice. Shih KC, Chan TC, Ng AL, Lai JS, Li WW, Cheng AC, Fan DS. Eye Contact Lens. 2016 Jan;42(1):16-23. https://doi.org/10.1097/ICL.0000000000000189
  25. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network Meta-analysis. Huang J, Wen D, Wang Q, McAlinden C, Flitcroft I, Chen H, Saw SM, Chen H, Bao F, Zhao Y, Hu L, Li X, Gao R, Lu W, Du Y, Jinag Z, Yu A, Lian H, Jiang Q, Yu Y, Qu J. Ophthalmology. 2016 Apr;123(4):697-708. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2015.11.010
  26. Efficacy and Adverse Effects of Atropine in Childhood Myopia: A Meta-analysis. Gong Q, Janowski M, Luo M, Wei H, Chen B, Yang G, Liu L. JAMA Ophthalmol. 2017 Jun 1;135(6):624-630. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2017.1091
  27. Green B, Johnson C, Adams A. Writing narrative literature reviews for peer-reviewed journals: secrets of the trade. J Chiropr Med. 2006;5(3):101-117. https://doi.org/10.1016/s0899-3467(07)60142-6
  28. Федеральные клинические рекомендации по направлению «Клиническая иммунология и аллергология». Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Ссылка активна на 19.05.2018. [Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po napravleniyu «Klinicheskaya immunologiya i allergologiya». Rossiiskaya assotsiatsiya allergologov i klinicheskikh immunologov. Accessed 19.05.2018. (In Russ.).] http://www.raaci.ru/klinicheskie-rekomendacii/
  29. Расширенное заседание Совета союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» и вручение Премии Национальной медицинской палаты. Ссылка активна на 19.05.2018. [Rasshirennoe zasedanie Soveta soyuza meditsinskogo soobshchestva «Natsional'naya meditsinskaya palata» i vruchenie Premii Natsional'noi meditsinskoi palaty. Accessed 19.05.2018. (In Russ.).] http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=22979
  30. Siering U, Eikermann M, Hausner E, Hoffmann-Eßer W, Neugebauer E. Appraisal Tools for Clinical Practice Guidelines: A Systematic Review. PLoS ONE. 2013;8(12):e82915. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0082915

Source

    © 2018 the Reviewer (CC BY 4.0).